Páginas vistas en total

martes, 22 de abril de 2008

BIOÉTICA

ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS

La ciencia está íntimamente ligada a la cultura humana de la que forma parte a punto tal que sus descubrimientos están desprovistos de significado fuera de su contexto”[1]

Veremos a continuación los aspectos éticos de los estudios médicos y conductuales concernientes a la salud humana y dentro de ellos que se comprometen en algún momento de su desarrollo la experimentación en seres humanos, es decir en la cual el “sujeto” de estudio es el ser humano, entendido como sujeto de investigación, tanto la que se lleva a cabo conjuntamente con la atención del paciente, (investigación clínica) como aquélla que se desarrolla en pacientes u otras personas o con datos pertinentes a ellos, exclusivamente para contribuir a los conocimientos generalizables, (investigación biomédica no clínica)[2]

Por Investigación clínica se entiende el proceso de validación de distintas prácticas en la atención de la salud que se realizan en “sujetos humanos”. La validación clínica es entonces la fase experimental que se realiza en seres humanos.[3]

Una nueva disciplina. La Bioética

En los últimos 30 años se ha desarrollado extensamente una nueva disciplina que se ha ocupado de las cuestiones éticas vinculadas a temas emergentes del campo de la vida y la salud, la Bioética.

Esta disciplina ha pretendido reflejar un lugar común para la ética y la vida; la necesidad de armonizar los hechos con los valores, el ser con el deber ser, la ciencia con la conciencia.[4]

En sí mismo el neologismo creado por Potter [5], es una novedad no sólo terminológica sino en referencia al significado de sus componentes. Ética en el sentido de un nuevo ethos, secular, racional y autónomo y vida o bios en el sentido de un Bios tecnológico sometido al desmesurado avance científico técnico de los últimos años.

Podemos resumir en tres categorías las diferentes causas que determinaron el surgimiento de este nuevo capitulo del conocimiento:

  1. El avance tecnológico de los últimos 30 años que han enfrentado al hombre y a la sociedad a situaciones novedosas para las cuales no parece siempre haber una respuesta. Nuevas formas de nacer y morir, el desarrollo del Proyecto Genoma Humano, la Terapias génicas, el desarrollo de la biología molecular, son sólo algunos ejemplos de esto.
  2. El surgimiento de los derechos de los pacientes, resultado de la incorporación de la noción de autonomía del individuo en la medicina . Esta situación ha generado un nuevo modelo de relación médico paciente, en la que el protagonista es este último, dando lugar a su paradigmática representación en la clínica, el Consentimiento Informado.
  3. Cambios en los sistemas sanitarios. Una noción de la salud como derecho, en el marco de nuevos modelos para los sistemas de salud, donde ésta ha pasado de ser un bien de producción a un bien de consumo, con recursos escasos que no se distribuyen de una manera equitativa, presentando el imperativo de establecer criterios de equidad para su distribución.

En este marco puede comprenderse mejor la definición que se ha propuesto para la Bioética:

“Es el estudio sistemático de las conductas humanas en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dichas conductas se examinen a la luz de principios y valores morales”[6]

La Bioética no se limita al estudio de la ética médica sino que tiene un campo de estudio más amplio. [7]

Comprende los problemas relacionados con valores que surgen de todas las profesiones de la salud, incluso en las profesiones afines y las vinculadas con la salud mental.

Se aplica a las investigaciones biomédicas y sobre el comportamiento, independientemente que influya o no de forma directa en la terapéutica.

Aborda una amplia gama de cuestiones sociales, salud pública, salud ocupacional e internacional y la ética del control de la natalidad, entre otras).

Va más allá de la vida y la salud humanas, en cuanto comprende cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas; por ejemplo en lo que concierne a experimentos y a demandas ambientales conflictivas.

De este modo pretende poner luz sobre los problemas morales que emergen de las cuestiones relacionadas con el hombre y su entorno vital, esto es, su medio ambiente y todo lo referente a los aspectos biológicos, socioeconómicos, psicológicos, y axiológicos del individuo en el marco de su existencia real e histórica como parte de una sociedad determinada.

La Bioética ha pretendido ofrecer metodologías para la resolución de los conflictos éticos de las diferentes prácticas de la salud. Tal como lo expresa Gracia “encontrar procedimientos o métodos de análisis de los problemas éticos, que permitan su estudio racional y la toma de decisiones correctas”.[8]

El propio surgimiento de la disciplina está íntimamente ligado con la aparición a nivel nacional e internacional de recomendaciones éticas y legales para la experimentación humana. [9] Este antecedente es sumamente importante ya que la ética de la investigación en seres humanos ha sido desarrollada en el seno de la Bioética al mismo tiempo que le ha ido dando cuerpo y fundamentos en su constitución disciplinaria.

GUIA DE ESTUDIO

ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS

Leer, analizar y sintetizar los siguientes temas:

1. Una nueva disciplina. La Bioética.

2. Desarrollo científico y ética de la Investigación.

3. Antecedentes. Los Códigos, Reglamentaciones y Declaraciones.

4. Realidad Regional.

5. Los contenidos de los Códigos Internacionales.

6. Los Comités de Ética de la Investigación en Salud.

7. La Evaluación ética de Protocolos: El consentimiento Informado en investigación; lo que se debe informar; Evaluación del riesgo; Utilización de placebo en ensayos clínicos; Selección equitativa de la muestra.

8. Pasos en la evaluación de un Protocolo: àEvaluación metodológica

à Evaluación legal

à Evaluación ética

Responder al siguiente cuestionario:

1. ¿Qué se entiende por investigación clínica? ¿Qué es la validación clínica?

2. ¿Cuáles son las tres categorías de causas que han determinado el surgimiento de este nuevo capítulo del conocimiento: la Bioética?. Analiza brevemente cada una de ellas.

3. Atendiendo a la definición propuesta para Bioética por Reich, ¿cuál es el campo de estudio de la Bioética?

4. Realiza un cuadro que sintetice el planteamiento ético a través de la historia, destacando los momentos culmines.

5. ¿Cuáles son las principales consecuencias de la ingerencia de las grandes ideologías económicas en los aspectos éticos atinentes a la investigación científica?

Trabajo de carácter individual que deberá presentarse para su corrección el día viernes 08 de octubre.

Bibliografía sugerida:

Sabulsky, Jocobo, Investigación científica en Salud-Enfermedad, Ed. SC2, Córdoba, Abril de 2002.

Desarrollo científico y ética de la investigación

Si bien existe una tendencia a considerar que la investigación en seres humanos ha venido de la mano del método científico, sabemos que desde la medicina hipocrática ya se realizaban experimentaciones en seres humanos y desde entonces existía algún tipo de justificación.

Siempre se ha planteado de diferentes modos la legitimidad ética de cualquier procedimiento que emplee al individuo como “medio” para obtener un conocimiento.[10]

Sin embargo, fue definitivamente con los primeros inicios de la Modernidad cuando el desarrollo científico de la medicina vio seriamente la luz y con el la participación de sujetos en la investigación.

Desde el Renacimiento se abre la puerta a un nuevo modelo de razonamiento que comenzó con la crítica y la destrucción del modo estéril y oscurantista general.

La medicina europea de esta época y en especial la italiana, era descriptiva, anatómica y mecanicista, lo que estaba vinculado de algún modo con la estrecha relación que se planteó entre el arte, la administración, la economía y la medicina. “El cuerpo humano fue disecado, explorado, medido, determinado como una máquina sumamente compleja”[11], y aunque estas explicaciones no tenían la posibilidad de dar cuenta del tratamiento de las enfermedades todavía, era un primer paso hacia la experimentación con un sentido de aplicación del conocimiento.

No existía todavía una crítica al pensamiento tradicional de Galeno que, durante siglos rigió el conocimiento médico a partir de la “caída” de la escuela de Alejandría. Aunque se contaba con una buena anatomía, estaba al servicio de una mala fisiología.

El desarrollo del Capitalismo emergente, tiene una relación absolutamente estrecha con el de la ciencia moderna. “Guardan una relación tan íntima que no se puede expresar simplemente en términos de causa efecto”[12]

Justamente fueron las condiciones del surgimiento del capitalismo las que hicieron posible y necesario el surgimiento de la ciencia experimental y al finalizar este período, empezó a hacerse sentir el efecto inverso; la ciencia se transformó en una adquisición permanente de la Humanidad, mientras que el capitalismo “únicamente representa una etapa transitoria en la evolución económica de la sociedad”... “si bien el capitalismo sirvió primero para hacer posible a la ciencia, después la ciencia ha servido para hacer innecesario al capitalismo”[13]

Los cambios en la ciencia determinaron lo que podría llamarse una verdadera revolución científica y cultural. Todos los supuestos intelectuales heredados de los griegos y canonizados por los teólogos musulmanes y cristianos termina por ser derrumbados para dar lugar a un sistema radicalmente nuevo, “una nueva concepción del mundo cuantitativa, atómica, secular y extendida hasta el infinito, reemplazó a la antigua concepción cualitativa, continua, limitada y religiosa que los escolástico, musulmanes y cristianos habían heredado de los griegos. El universo jerarquizado de Aristóteles cedió su lugar al mundo mecanicista de Newton” [14].

Más allá del modelo de desarrollo de la ciencia moderna, (vinculado tanto a actitudes mentales como a intereses materiales), surgen en esta época conjuntamente una nueva concepción del hombre y las primeras nociones de los derechos del individuo y de la autonomía individual; modelos estos que vienen a dar cuenta de una nueva forma de estructura económica y social. Esto dará lugar al surgimiento de los Derechos Humanos y a la posibilidad de considerarlos en referencia a la investigación científica.

La nueva clase emergente, la burguesía, tenía que encontrar su propio y nuevo sistema social, desarrollando a la vez su propio y nuevo sistema de ideas[15] .

El hombre investiga al hombre, pero entendido como poseedor de unos derechos civiles que recién muy a posteriori verán la luz en el campo de la ciencia y de la medicina.

Ya desde mucho tiempo atrás se realizaban experiencias con drogas , pero no eran con una metodología determinada o con el afán de investigar. La Medicina se dedicaba a diagnosticar pero no a curar.

Es claro que la Medicina ha cambiado más en los últimos cincuenta años que en los 25 siglos de su historia y a pesar de ser cierto que siempre el médico ha tenido que justificar la investigación en sus pares, como sostiene Diego Gracia, del mismo modo es cierto que desde el surgimiento de la ciencia moderna y hasta mediados de este siglo, la mentalidad de los hombre de ciencia en general y de los médicos en particular respecto de la investigación en humanos, sustentaba que esa justificación estaba dada por el progreso mismo de la ciencia aún a costa del sacrificio y riesgos de los sujetos individualmente.

El modelo de investigación en sujetos humanos vino de la mano de la ciencia moderna y su promesa de progreso y crecimiento para la humanidad. Este fin de algún modo fue aceptado como un bien casi absoluto y de la mano de él también llegó su pretendida justificación ética.

La modernidad creó la ciencia y con ella introdujo el presupuesto de su carácter valorativamente neutral en referencia a la ética.

Con el Positivismo científico, el modelo experimental de las ciencias naturalesfue extrapolado a la medicina considerando al hombre como “objeto” de investigación de la ciencia biológica, del mismo modo que hasta entonces lo fueron distintas especies vegetales o animales. “La ética por su parte se transformó en un producto consumado por el positivismo para el que coinciden ciencia y moral, moral y política. Para la ciencia positiva, ética positiva y derecho positivo, dominio técnico y gobierno civil en pos de los valores del bienestar y la libertad de los hombres”[16].

El enorme crecimiento tecnológico fue demandando cada vez investigaciones más complejas y con mayor grado de riesgos para los participantes.

Nüremberg fue el punto de inflexión de esa concepción de la medicina. Desde los juicios realizados a 20 médicos y tres administrados que participaron en investigaciones degradantes e inhumanas sobre individuos, produciendo enormes sufrimientos y hasta la muerte, sin considerar en nada su consentimiento para realizarlas, y llevándolas adelante mediante engaños y con objetivos sin ningún sentido científico y que en algunos casos significaban algún aporte para el mejoramiento en el rendimiento militar de los ejércitos nazi.

El horror evidenciado en las prácticas desarrolladas por el nazismo pusieron de pie a toda la humanidad y plantearon un cambio determinante en el paradigma del modelo de la ciencia.

Al igual que la Física perdió su inocencia en Hiroshima, la Medicina lo hizo en Auschwitz[17].

En respuesta al conocimiento de estos hechos avergonzantes se hicieron las primeras declaraciones y códigos internacionales.

Nüremberg viene a refutar categóricamente la Doctrina del Positivismo Científico que sostiene que “la ciencia no está totalmente supeditada a los estándares morales ordinarios, en parte porque sus incumbencias se encuentran por encina de estos estándares, y en parte porque una teoría de lo correcto y lo incorrecto puede ser determinada internamente por los científicos, sobre los terrenos de la ciencia”[18].

La ciencia no es neutral. No existe un modelo interno para evaluar éticamente sus resultados. Es la sociedad civil la que ha de establecer los valores que deberán regular la participación de sujetos humanos en la investigación y los resultados de la ciencia, en tanto ello signifique un riesgo para la sociedad en general y para los individuos en particular.

Este es uno de los mayores cambios de paradigma de los últimos años que da lugar a una nueva noción, la prevalencia absoluta de los intereses del sujeto por encima de la ciencia y de la sociedad, (en este último sentido planteando un giro en referencia al modelo liberal utilitarista).

Desde esta perspectiva se plantea como indispensable en el proceso de elaboración de un proyecto de investigación en salud, que la consideración ética sea un componente presente en cada uno de los pasos que se van dando, afirmando y reforzando el verdadero objetivo que debe tener la investigación, el ser humano.

Antecedentes. Los Códigos, Reglamentaciones y Declaraciones

· El primer Código que pretendía establecer criterios de regulación para la investigación en seres humanos se redactó en Alemania en 1931 [19].

· El Código de Nüremberg de 1947, fue el primer Código en el que se platea el derecho del individuo a dar “su consentimiento voluntario” y especifica la dimensión de este punto en tanto sostiene en su Art. 1 que el sujeto debe gozar de capacidad legal y competencia para realizar una elección libre y estar completa y verazmente informado para llevarla a cabo.

· En 1948, la Asociación Médica Mundial adaptó a su Código de ética los postulados de Nüremberg y los incorporó.

· En 1953 se establece en E.E.U.U. a través de los National Institutes of Health, (NIH), (Institutos Nacionales de Salud), que en las clínicas pertenecientes a Bethesda en Maryland, para iniciar una investigación en seres humanos, esta deberá ser antes aprobada por un comité responsable[20].

· En 1962 se publica “Statistical methods in clinical and preventive medicine” de Sir Austin Bradford Hill, quien plantea los conceptos básicos del ensayo clínico controlado y propone una teoría lógica y metodológica para la investigación en seres humanos, bases éstas del modelo de validación[21] .

· También en 1962 se conocen los efectos adversos (graves malformaciones congénitas), de la droga talidomida (contergan) en E.E.U.U., lo que determina que se regule por ley que los laboratorios, previamente a la comercialización establezcan científicamente la seguridad y eficacia de las nuevas drogas, en lo que se llamó “enmienda de Kefauer-Harris”. Los efectos teratogénicos de la talidomida fueron una buena manifestación de la precariedad con la que se realizaban investigaciones farmacológicas y reavivó la polémica sobre los procedimientos de investigación y control de fármacos-

· En 1963 los postulados de Nüremberg fueron revisados y enriquecidos en la Declaración de Helsinski, que del mismo modo adoptó la Asociación Médica Mundial. En ella se introduce ya la diferencia entre investigación terapéutica y no terapéutica.

· En 1966 Henry K. Beecher, un anestesiólogo norteamericano publicó en la revista New England Journal of Medicine, un trabajo en el que se relevaron 22 investigaciones en seres humanos que se desarrollaban en E.E.U.., en las cuales no se tenían en cuenta muchos de los enunciados de los Códigos de Nüremberg y Helsinski, particularmente en lo referente al Consentimiento Informado (C.I.) de los participantes[22]. Muchas de estas investigaciones se desarrollaban en poblaciones marginales o sobre grupos cautivos en los que la posibilidad de dar C.I. se encontraba sujeta a coerción y en otros se expresaba mediante un evidente engaño a los participantes.

· En 1969 la “National Welfare Rights Organizations” (NWRO), formuló peticiones ante entidades profesionales y médicas para que incluyeran ciertos reclamos de los pacientes en sus normas éticas.

· En 1972 sale a la luz la Primera carta de Derechos de los pacientes, que ha sido adoptada y puesta en práctica por la Asociación Americana de Hospitales. El documento había sido elaborado en 1971 por la Comisión Conjunta de Acreditaciones de Hospitales. En ese mismo año, 1972, toma estado público uno de los casos más mentados en lo referente a graves violaciones de los derechos humanos. Tuskegee Syphilis Study fue un estudio en 400 individuos varones de raza negra que padecían sífilis, con un grupo de control de 200, (se realizó en el Condado de Macon, estado de Alabama, EEUU). Estos individuos eran estudiados con el objeto de realizar el seguimiento dela historia natural de la enfermedad, desde 1932. No se informó a estas personas que ya desde 1941 existía la penicilina para el tratamiento de la enfermedad, ni se les suministró el tratamiento específico hasta 1972. Al momento de la publicación, varios de ellos habían ya muerto de terciarismo luético. Muestra de la repercusión de este descubrimiento fue que el presidente de Estados Unidos en 1997 pidió perdón públicamente a los familiares de las personas sometidas a la investigación. Otro estudio de gran difusión fue el de Willowbrook State Hospital. En él se inyectó virus de la hepatitis B a niños cautivos en una institución para débiles mentales, bajo coerción a sus padres de tener que retirarlos de la institución si no accedían. El objetivo era observar el desarrollo de esta infección y la inmunidad desarrollada. Hubo al menos dos estudios más de estas características que tomaron estado público en E.E.U.U. y fueron publicados en revistas de distribución masiva, causando un tremendo impacto en la sociedad.

· También en 1972 el Public Health Service del DEG, (Departament of Health Education and Welfare), a través de los Intstitutos Nacionales de Salud determina los principios que deberían regular las investigaciones sobre seres humanos para poder obtener fondos públicos. Desde un año antes contaban ya con una guía institucional para la protección de sujetos humanos.

· En 1974 se constituyó en E.E.U.U. la National Comisión for the Protection of Human Subjets of Biomedical and Behavioral Research, por mandato del Congreso Norteamericano y con el objeto de que “llevara a cabo una completa investigación y estudio, para identificar los principios éticos básicos que deberían orientar la investigación biomédica y comportamental que compromete sujetos humanos” [23].

Se partía de considerar que los Códigos no siempre eran de fácil aplicación en las situaciones particulares y demasiado complejas y que aún aplicándolos existían casos en los que había conflicto y no se podía resolver con la debida ecuanimidad.

· La Comisión produjo 11 documentos y un informe final que se llamó Informe Belmont[24], en el cual se intentaba proponer un método para el análisis y evaluación de proyectos de investigación, teniendo en cuenta unos principios más amplios que proveyeran las bases sobre las que interpretar y aplicar algunas reglas específicas.[25]

Estos principios eran tres:

Principio de respeto por las personas,

Principio de Beneficiencia y No maleficiencia y

Principio de Justicia

El Informe Belmont es el primer documento que propone una metodología para la evaluación y el análisis crítico de protocolos de investigación en seres humanos.

· En 1975 se elabora la Declaración de Tokio (Helsinski II), donde se revisan los postulados de Nüremberg y Helsinski I, introduciendo la necesidad de contar en cada caso con un comité evaluador independiente. Esta Declaración fue revisada y corregida en Venecia en 1983 y en Hong Kong en 1989. Todas de gran alcance sobre la ética de la investigación en seres humanos, (clínica y no clínica).

· En 1978 se crea el Ethical Advisory Board para revisar las investigaciones sobre sujetos particularmente vulnerables. Se constituyó con el objeto de continuar el trabajo de la anterior National Comisión y la clarificación y profundización de los problemas éticos de manera que sean más comprensibles por aquellos que debían analizarlos y evaluarlos.

· En 1981 se forman por Ley Federal los Institutional Review Board (Comité Institucional de Revisión) [26]. En la parte B de este documento fueron publicadas las “Normas y regulaciones del Dto. De Salud y Servicios Humanos sobre la investigación en fetos, mujeres embarazadas, fecundación in vitro y prisioneros”[27] .



[1] Meeroff, Marcos, Medicina Antropológica, Asociación Médica Argentina. La Prensa Médica Argentina. Buenos Aires, 1992.

[2] Pautas ética internacionales para la investigación y experimentación biomédica en seres humanos. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas, (CIOMS), Organización Mundial de la Salud. (OMS), 1996.

[3] Gracia, Diego. Conferencia dictada en el “Taller y conferencias de Bioética”. Hospital Italiano de Bs. As. Dto. De Docencia e Investigación. 4 al 7 de septiembre, 1995.

[4] Mainetti, José A. “Bioética y revolución reproductiva”. Quirón. Vol. 24. Nro. 1, 1993. pp48-54.

[5] Van Renselaer Potter, un oncólogo norteamericano, fue quien en 1970 propuso la palabra Bioética en su clásico libro “Bioética un puente hacia el futuro”.

[6] Reich, W. T. Enciclopedia of Bioethics. S&S. MacMillan. The Free Press. New York, 1978.

[7] Reich,

W., Op cit.

[8] Gracia Guillén, Diego. “Métodos de análisis de Problemas Éticos en la Clínica Humana”. Separata de los Anales de la Real Academia Nacional de Medicina. Tomo CIX. Cuaderno Segundo. Madrid,1992.

[9] Mainetti, José Alberto. Bioética Ilustrada. Ed. Quirón. La Plata, 1994. pp.92-104.

[10] Gracia, D. Op cit 3.

[11] Bernal, John D. La Ciencia en la Historia. Universidad Nacional Autónoma de México. Editorial Nueva Imagen. México.

[12] Bernal, J. Op Cit.

[13] Bernal, J. Op Cit.

[14] Bernal , J. Op Cit.

[15] Bernal, J. Op Cit.

[16] Mainetti, José A. Crísis de la Razón Médica. Introducción a la Filosofía de la Medicina.Ed. Quirón. La Plata, 1988.

[17] Lorda, Pablo S. Barrio Cantalejo, Inés. “Un marco Histórico para una nueva disciplina: la Bioética”. Med. Clínica. Vol. 105, Número 15. Barcelona, 1995. pp.583-597

[18] Forcht Dagi, Teo. “Changing the paradigm for Informed Consent”. The Journal of Clinical Ethics. Vol 5, Number 3. 1994. pp. 246-250

[19] Sass H. M. “Reichsrundschreiben 1931: Pre-Nüremberg German Regulations concernign New Therapy and Human Experimentation”. The Journal of Medicine and Philosophy. 8:99-111, 1983. Cit. Por Kottow, Miguel L. “Investigación en seres humanos. Principios Éticos Internacionales”.Cuadernos del Programa Reg. De Bioética. OPS. Nro. 3, 1996. pp. 41-52.

[20] Abel, Francesc. “Comités de Bioética: Necesidad, Estructura y Funcionamiento”. Labor Hospitalaria Nro. 229. España. Pp. 136-146.

[21] Bradford Hill, A. Statistical method in clinical and preventive medicine. Livingstone, Edimburgh, 1962. Nota: Ya en 1946 el Medical Research Council del Reino Unido había iniciado el primer ensayo clínico controlado y aleatorizado de la historia. Se trataba de un estudio sobre la eficacia de la estreptomicina en el tratamiento de la Tuberculosis y se realizó bajo los auspicios de Sir A. Bradford Hill publicándose dos años más tarde.

[22] Beecher, Henry K. Ethics and clinical Research”, New England Journal of Medicine. 274:28-30, 1966.

[23] Beauchamp, Tom; Childrees, James F. Principles of Biomedical Ethics. Second Edition, New York Oxford, Oxford University Press. 1983. pp. 14-15.

[24] Informe Belmont. En Ministerio de Sanidad y Consumo. Ensayos Clínicos en España (1982-1988). Anexo 4 (The Belmont Report). Madrid, 1990. Traducción española.

[25] Informe Belmont. Op Cit. 24

[26] Departament of Health and Human Service Rules and Regulations Doc 45 CFR 46. En Levine, Robert. Ethics and Regulations of Clinical Research. Second Ed. Yale University Press, New Haven an London.

[27] Normas y regulaciones del Dto. De Salud y Servicios Humanos sobre la investigación en fetos, mujeres embarazadas, fecundación in vitro y prisioneros. Código de Regulaciones Federales. Doc. 45 CFR 46. EEUU, en Levine, Op Cit. 26

No hay comentarios: